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放射性同位素轉讓審批表


作者:   來源:   發布時間:2018-05-09 09:49:04   閱讀數:5283

附表一

河南省放射源轉讓審批表

申請文號:                 受理編號:              批準文號:豫環輻審〔        

轉入單位填寫

轉出單位填寫

單位名稱蓋章

證書編號:

通訊地址:

郵編:

經辦人:

電話/傳真:

單位名稱蓋章

證書編號:

通訊地址:

郵編:

經辦人:

電話/傳真:

轉入理由:銷售     □ 使用     □ 其他

附件:□ 1.轉入單位許可證                  □ 2.轉出單位許可證

□ 3.轉讓協議                         □ 4.廢舊放射源處理方案

□ 5.放射源編碼卡                    □ 6.其他

放射源清單(總計     枚)

序號

核素

出廠日期

出廠活度(Bq

標號

編碼

類別

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

轉入單位所在地省級環保部門審批意見:

 

同意轉入          □ 不同意轉入(另附理由)

 

蓋章

 

經辦人:                              日期:

填表說明:

1、本表一式4份,轉入單位、轉出單位及各自所在地的省級環境保護部門各1份,有效期為6個月。

2、本表格式與內容不得擅自更改,清單容量不夠的,審批表分多頁打印,每頁加蓋轉入單位和轉出單位公章。

3、轉讓活動完成之日起20日內,轉入、轉出單位應將本表送各自所在地省級環境保護部門1份。

 

附表二

河南省非密封放射性物質轉讓審批表

申請文號:                 受理編號:               批準文號:豫環輻審〔        

轉入單位填寫

轉出單位填寫

單位名稱蓋章

證書編號:

通訊地址:

郵編:

經辦人:

電話/傳真:

單位名稱蓋章

證書編號:

通訊地址:

郵編:

經辦人:

電話/傳真:

轉入理由:銷售     □ 使用     □ 其他

附件:□ 1.轉入單位許可證               □ 2.轉出單位許可證

□ 3.轉讓協議                     □ 4.放射性廢物處理方案

□ 5.其他

非密封放射性物質清單

序號

核素

總活度(Bq

頻次( /  個月)

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

轉入單位所在地省級環保部門審批意見:

 

同意轉入          □ 不同意轉入(另附理由

 

蓋章

 

經辦人:                              日期:

填表說明:

1、本表一式4份,轉入單位、轉出單位及各自所在地的省級環境保護部門各1份,有效期為6個月。

2、本表格式與內容不得擅自更改,清單容量不夠的,審批表分多頁打印,并加蓋轉入和轉出單位公章。

3、轉讓活動完成之日起20日內,轉入、轉出單位應將本表送各自所在地省級環境保護部門1份。

附表三

河南省放射源異地使用備案表

申請文號:                   受理編號:             備案文號:豫環輻備〔       

單位名稱(蓋章)

 

證書編號

 

通訊地址

 

郵編

 

輻射安全負責人

 

電話

 

項目負責人

 

電話

 

放射源清單(總計     枚)

序號

核素

出廠日期

出廠活度(Bq

標號

編碼

類別

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

異地作業內容

 

 

計劃作業詳細地址

 

接收單位

 

計劃作業起止時間

            日至            

經辦人

 

電話

 

附件:□ 1.輻射安全許可證   □ 2.輻射事故應急預案    □ 3.操作規程    □ 4.其他

使用移入地省級環境保護部門備案:

已備案

 

(蓋章)

 

經辦人:          日期:

移出地省級環境保護部門備案:

已備案

(蓋章)

經辦人:          日期:

使用移入地省級環境保護部門備案注銷:

備案注銷

 

(蓋章)

 

經辦人:          日期:

移出地省級環境保護部門備案注銷:

備案注銷

 

(蓋章)

 

經辦人:          日期:

填表說明:

1、本表一式5份,輻射工作單位應當于轉移活動實施前10日內、分別向使用地和移出地省級環境保護部門備案,并接受使用地環境保護部門的監督管理。輻射工作單位完成備案后,將本表1份送使用地、移出地省級環境保護部門,自存3份。

2、輻射工作單位應當在活動結束后20日內,分別向使用地和移出地省級環境保護部門注銷備案。輻射工作單位完成備案注銷后,再將本表各1份送使用地、移出地省級環境保護部門。

附表四

河南省非密封放射性物質異地使用備案表

申請文號:                 受理編號:               備案文號:豫環輻備〔        

單位名稱(蓋章)

 

證書編號

 

通訊地址

 

郵編

 

輻射安全負責人

 

電話

 

項目負責人

 

電話

 

非密封放射性物質清單(總計             批)

序號

核素

總活度(Bq

頻次   / 個月

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

異地作業內容

 

 

計劃作業詳細地址

 

接收單位

 

計劃作業起止時間

            日至            

經辦人

 

電話

 

附件:□ 1.輻射安全許可證   □ 2.輻射事故應急預案   □ 3.操作規程   □ 4.其他

使用(移入)地省級環境保護部門備案:

                        □已備案

(蓋章)

經辦人:          日期:

移出地省級環境保護部門備案:

                       □已備案

(蓋章)

經辦人:          日期:

使用移入地省級環境保護部門備案注銷:

                           □備案注銷

 

(蓋章)

 

經辦人:          日期:

移出地省級環境保護部門備案注銷:

                         □備案注銷

 

(蓋章)

 

經辦人:          日期:

填表說明:

1、本表一式5份。輻射工作單位應當于轉移活動實施前10日內、分別向使用地和移出地省級環境保護部門備案,并接受使用地環境保護部門的監督管理。輻射工作單位完成備案后,將本表1份送使用地、移出地省級環境保護部門,自存3份。

2、輻射工作單位應當在活動結束后20日內,分別向使用地和移出地省級環境保護部門注銷備案。輻射工作單位完成備案注銷后,再將本表各1份送使用地、移出地省級環境保護部門。

附表五

河南省廢舊放射源回收(收貯)備案表

申請文號:                    受理編號:                文號:豫環輻備〔       

送貯單位填寫

接收單位填寫

單位名稱蓋章

證書編號:

通訊地址:

經辦人:

電話/傳真:

郵編:

單位名稱蓋章

證書編號:

通訊地址:

經辦人:

電話/傳真:

郵編:

回收(收貯)時間

        

附件:□ 1. 送貯單位許可證                      □ 2. 接收單位許可證

□ 3. 放射源編碼卡及廢源回收證明復印件    □ 4. 其他

放射源清單(總計     枚)

序號

核素

出廠日期

出廠活度(Bq

標號

編碼

類別

用途

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

送貯單位所在地省級環保部門備案:   □ 已備案                

 

(蓋章)

經辦人:                              日期:

接收單位所在地省級環保部門備案:   □ 已備案                      

 

(蓋章)

經辦人:                              日期:

填表說明:

1、本表一式四份,送交單位、接收單位及各自所在地的省級環境保護部門各1份,有效期為6個月。

2、本表格式與內容不得擅自更改。放射源清單容量不夠的,可另附放射源清單,并加蓋送交單位和接收單位公章。

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